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示例21:颅内血肿
病史:患者,男性,35岁,因“车祸后头痛、呕吐伴左侧肢体活动困难1小时。”来院。患者1小时前被轿车撞伤,有短暂昏迷史,随后出现头痛、呕吐,伴烦躁不安、左侧肢体活动困难,症状逐渐加重。
查体:血压:170/110mmhg,神志清,烦躁,右瞳孔3.0mm,对光反射迟钝,左瞳孔2.0mm,对光反射灵敏,左侧肢体肌力0级,左下肢病理征阳性。
初步诊断:颅内血肿(硬脑膜下血肿、硬脑膜外血肿、脑内血肿均可)。
鉴别诊断:外伤性蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、脑振荡、颅底骨折。
主要诊疗措施:
1、病情观察:留观、注意呼吸、意识、瞳孔、血压、神经系体征变化;
2、特殊监测:头颅CT或X光检查,可行颅内压监测等;
3、脑损伤的分级;
4、急诊处理要求:头颅CT或X光检查,保持呼吸道通畅,对症处理等;
5、昏迷病人的护理和治疗:保持呼吸道通畅,必要时气管插管或吸氧等;
6、脑水肿的治疗:20%甘露醇250ml静滴或速尿40mg静脉推注等;
7、手术治疗:有手术指证者尽早手术;
8、向家属交待迟发颅内血肿可能及诊疗措施,并请其签字。
示例22:脾破裂,失血性休克
病史:患者,男性,22岁,因“上腹痛伴面色苍白2小时。”来院。患者2小时前骑自行车摔倒后出现左上腹痛,伴面色苍白,出冷汗,感恶心,无呕吐。
查体:血压:80/60mmhg,神志清,面色苍白,双肺呼吸音清,腹平,腹肌稍紧张,左上腹压痛,移动性浊音(+),肠鸣音4次/分。腹腔穿刺抽出不凝血。
初步诊断:脾破裂,失血性休克。
鉴别诊断:肝破裂、胰腺损伤、胃和十二指肠损伤、小肠破裂、腹膜后血肿。
主要诊疗措施:
1、严密监察生命体征;
2、抗休克:输液、输血等;
3、影像学检查(B超、CT);
3、实验室检查:血常规、血红蛋白等;
4、手术治疗。不符合非手术治疗条件的伤员,应尽快剖腹探查,以防延误;
5、非手术治疗:(证实脾损伤比较局限、表浅,无其它腹腔脏器合并伤者,可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下);
6、向家属交待病情及诊治措施,并请其签字;
7、其他对症处理。
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