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示例16:重症急性胰腺炎
主诉:饮酒后,上腹剧痛伴恶心、呕吐、发热一天。
病史:男性,50岁,一天前因大量饮酒后,突然发作剧烈腹痛,初为剑突下胀痛,后迅速波及全腹部,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。
查体:上腹部明显压痛,并有腹肌紧张,反跳痛,肠鸣音消失。
初步诊断:重症急性胰腺炎。
鉴别诊断:消化性溃疡急性穿孔,胆石症,急性胆囊炎,急性肠梗阻,心肌梗死。
主要诊疗措施:
1、实验室检查:血常规、血尿淀粉酶,腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定、C反应蛋白检测和生化检查;
2、影像检查:腹部X光、CT和B超;
3、监护血压、血氧和尿量;
4、禁食和胃肠减压;
5、维持水电介质平衡及营养支持;
6、抗菌药物;
7、抑制胰腺分泌药物如生长抑素,首剂100ug静脉注射,以后生长抑素/奥曲肽每小时用250ug/25~50ug持续静脉滴注,持续3~7天;
8、抑制胰酶活性:抑肽酶20~50万U/d,分2次溶于葡萄糖液静脉滴注;
9、对症治疗:止吐、镇痛等;
10、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
示例17:急性胃穿孔
主诉:饱餐后上腹部刀割样剧痛伴恶心、呕吐4小时。
病史:男性,30岁,4小时前饮酒后感上腹部不适,随之剑突下突发刀割样剧痛,并蔓延至全腹部。
既往史:有胃溃疡病史。
查体:T37.6℃,P104次/分,R24次/分,BP90/60mmHg.急性痛苦病容,仰卧微屈膝,不愿移动,烦燥,心肺检查未见明显病变,广泛腹肌紧张,全腹部压痛,反跳痛明显,剑突下最著,肠鸣音消失。
初步诊断:急性胃穿孔。
鉴别诊断:1.急性胆囊炎 2.急性胰腺炎 3.急性阑尾炎。
主要诊疗措施:
1、血常规,腹透,腹部平片(立卧位);
2、禁食,持续胃肠减压;
3、手术:穿孔修补术;
4、抗生素控制感染;
5、制酸药物;
6、输液及营养支持;
7、.向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
示例18:宫外孕
主诉:右下腹痛伴阴道出血5小时,晕厥半小时。
病史:育龄妇女,停经2个月。
查体发现:未查。
初步诊断:宫外孕。
鉴别诊断:流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转。
主要诊疗措施:
1、卧床;
2、血常规;
3、血尿β-HCG;
4、B超检查;
5、腹腔穿刺或阴道后穹窿穿刺;
6、积极输液:生理盐水,乳酸林格液等;
7、必要时静脉多巴胺;
8、尽快手术前准备:血型、血交叉、备血、输血等;
9、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
示例19:肺栓塞栓塞症
病史:女,46岁,突发呼吸困难、右胸痛、少量咯血1小时,伴晕厥10分钟。医学之声公众号
查体发现:呼吸急促,口唇发绀。双肺可闻及哮鸣音。HR 120次/分,律齐。腹平,肝脾未及。右小腿较左小腿明显增粗。
初步诊断:肺血栓栓塞症。
鉴别诊断:1.冠心病,2.肺炎,3.原发性肺动脉高压,4.主动脉夹层,5.其他胸腔积液。
主要诊疗措施:
1、一般处理与呼吸循环支持:绝对卧床,吸氧,避免用力,镇静、止痛和镇咳等;
2、严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气变化;
3、溶栓治疗:(1)尿激酶(2)链激酶;
4、抗凝治疗:抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林;
5、肺动脉血栓摘除术 : 适用于经积极的内科治疗无效等紧急情况;
6、经静脉导管碎解和抽吸血栓 :经溶栓或积极的内科治疗无效 ; 缺乏手术条件;
7、放置腔静脉滤器;
8、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
示例20:结核性支扩咯血
病史:有肺结核病史6年。
主诉:咳嗽咳鲜红血500ml 2小时。
初步诊断:结核性支扩咯血。
鉴别诊断:支气管扩张;肺癌;肺脓肿;急性左心衰。
主要诊疗措施:
1、绝对卧床休息,避免用力,注意呼吸道通畅;
2、止血;
3、备血及输血;
4、出凝血功能检查及影像学检查;
5支气管动脉介入治疗;
6、手术治疗;
7、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
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